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Capítulo 18

18-01
Introduccíon

18-02
Riesgos directos

Dispositivos
  externos

Equipamiento
El paciente
Otros
Requisitos legales
18-03
Riesgos indirectos

Campo magnético
  estático

Campo magnético
  variable

Radiofrecuencia


18-02-03 Dispositivos que porta el paciente

Implantes. It is beyond the scope of this textbook to provide guidelines for every implanted device. For many implants (e.g., pumps, infusion system, and tissue expanders) manufacturers propose detailed MR procedures. Numerous of these implants are "MR unsafe" or "MR conditional" which also means unsafe in daily routine.

Existen diferentes guías que recogen el comportamiento de diferentes implantes en un campo magnético. Una revisión extendida del comportamiento de implantes en RM se recoge en Shellock [⇒ Shellock 2009]. They also gave an extensive overview of the behavior of implants [⇒ Shellock 2004]. Note that such lists are of only limited use because often it is the interaction between a particular device and a particular MR imaging equipment that can lead to com­pli­ca­tions.

Cuerpos extraños. En ocasiones, pueden existir restos de cuerpos ferromagnéticos ocultos tras sufrir accidentes, lo que constituye un peligro importante en particular los situados cerca de los ojos. La historia del paciente puede ayudar a descartar estos cuerpos extraños. Muchos pacientes, sin embargo, no tienen recuerdos sobre estos accidentes, en cuyo caso convendría tomar una imagen de rayos x antes de la RM.

Existen también algunos maquillajes que contienen partículas ferromagnéticas y tatuajes que, no solo pueden distorsionar las imágenes de RM, sino producir irritación y desplazamientos por las fuerzas magnéticas, siendo recomendable eliminar el maquillaje (si es posible) antes del examen.

DIU. La mayoría de los dispositivos intrauterinos (DIU) no se desplazan en exploraciones de RM, no se calientan durante la adquisición (utilizando las secuencias habituales en estudios de pelvis) y no producen artefactos en las imágenes. Por tanto, todas aquellas pacientes que lleven DIUs de plástico o de cobre pueden realizarse una exploración de RM con todas las garantías de seguridad [⇒ Mark].

Prótesis para articulaciones y extremidades. En general, estas prótesis no presentan ningún riesgo. Sin embargo, pueden introducir artefactos de imagen. Si es posible, deben retirarse antes de la RM.

Parches cutáneos. Los productos farmacéuticos que incluyen los parches transdérmicos para la piel pueden causar quemaduras debido a la absorción de energía de RF. Por tanto, estos parches deben retirarse antes de los exámenes de RM.

Pacemakers. For a long time the rapidly growing group of patients with cardiac pacemakers (PMs) and implantable cardioverter defibrillators (ICDs) had only limited access to MR imaging. These devices used to be an absolute con­tra­in­di­ca­tion. Meanwhile, this restriction has been relaxed to "Potential Con­tra­in­di­ca­tion" (Table 18-02). Still, patients with pacemakers and similar devices require specific care.


site map pregnancy

Tabla 18-02:
Contraindications to MR imaging, functional MR, MR spectroscopy, and similar techniques. These contraindications may change from country to country or at different jurisdictions, but adherence to them is strongly recommended. Our earlier distinction between absolute and relative con­tra­in­di­ca­tions has been skipped and been replaced by the term "Potential Contraindications".


Potential complications during MR examinations of PM wearers include adverse effects including tissue heating, unpredictable reed switch behavior and al­te­ra­tion of pacemaker programs, asynchronous pacing, or damage to pacemaker cir­cui­try, and electrode and lead displacement.

The US-American Food and Drug Administration underlines that there are weak points in the studies of MR imaging in patients with pacemakers and im­plant­able cardioverter defibrillators [⇒ Faris]. It seems to be imprudent for pa­ti­ents with certain cardiovascualar devices to undergo MR imaging. Judicious scru­ti­ny with careful patient screening and exact and reliable assessment of the implanted device are compulsary before an MR examination of such a patient.

Monitoring of ECG, blood pressure measurement, and pulse oximetry by trai­ned personnel during the MR study is absolutely necessary. Recommended pro­ce­du­res vary; in some places the presence of an anesthesiologist or cardiologist is standard for the preparation and immediate follow-up of the patient.

The current scientific statement from the US-American Heart Association does not comment on SAR limitations [⇒ Levine]. However, the European Society of Cardiology recommends a SAR limit of 2 W/kg [⇒ Roguin]. It is recommended to adjust the highest possible SAR for each sequence to ≤2.0 W/kg, preferably to ≤1.5 W/kg.

Note that the SAR of an identical pulse sequence at 1.5 Tesla quadruples at 3.0 T and is more than twenty times higher at 7.0 T. Therefore, the maximum field strength for studies of such patients is 1.5 T.

Otros implantes. De forma análoga a los marcapasos, para otros dispositivos como los utilizados para la estimulación del seno carotídeo o bombas de insulina, también deben tomarse ciertas consideraciones, aunque hay que considerar que no se han demostrado efectos adversos en estos casos [⇒ Schroeder]. Sin embargo, sí se han descrito interferencias en la electrónica de los implantes cocleares y estapedios sintéticos [⇒ Hepfner]. Las prótesis valvulares cardíacas no se consideran peligrosas en campos bajos [⇒ Soulen], aunque los pacientes portadores no deben explorarse en equipos de RM de campo alto y ultra-alto si existen sospechas clínicas de falta de estabilidad valvular.

Los pequeños implantes quirúrgicos metálicos suponen un peligro particular. Determinados clips hemostáticos (o de otro tipo) implantados en el SNC pueden desplazarse de su posición original, pudiendo ocasionar hemorragias u otros problemas. En otras partes del cuerpo, el riesgo disminuye, ya que después de la fase de curación de seis a ocho semanas, la fibrosis y la integración del implante ayudan a mantenerlo en una posición estable. La etiqueta acero inoxidable no es una garantía para considerar a un acero como no-ferromagnético. Otros implantes sensibles como esfínteres magnéticos, implantes dentales, etc., pueden verse afectados por el equipo de RM. En la medida de lo posible, deben retirarse antes de la exploración.

Cables, otros objetos metálicos, y contacto con la piel. Cables, otros objetos metálicos, y contacto con la piel. La estructura de cables, como la de los marcapasos, ECG y las conexiones de las bobina de superficie pueden actuar como antenas. Los gradientes y los campos de radiofrecuencia pueden inducir corrientes en estos cables y provocar fibrilaciones y quemaduras (Figura 18-07). Esto supone un riesgo para el paciente y debe por tanto controlarse antes del examen.


Figura 18-07:
Quemadura en la parte posterior de un paciente que se sometió a una prueba de RM mientras descansaba sobre un cable de ECG.


Del mismo modo, esto es válido para todas las prendas que contengan hilos o componentes metálicos, así como otros objetos como gafas, joyas, alfileres, botones, relojes, brazaletes, prótesis, etc. Todos estos objetos deben ser retirados antes del examen.

La piel del paciente no debe estar en contacto con la carcasa interna del imán. No deben formarse bucles de radio amplio en el interior de imán durante el proceso de adquisición de las imágenes. Si los brazos del paciente y las piernas no están completamente cubiertos con ropa, debe colocarse material aislante entre las piernas, y entre las piernas y el imán. Se deben evitar los contactos puntuales entre miembros de las extremidades superiores e inferiores a fin de evitar el riesgo de quemadura debido a la generación de corrientes.


18-02-04 Otras consideraciones

Claustrophobia. Este fenómeno es un peligro psicológico real para algunos pacientes. Se ha demostrado que la claustrofobia y otras situaciones de estrés psicológico causan la interrupción de aproximadamente el 1-4% de las exploraciones.

A high incidence of claustrophobia requires additional psychological training of doctors and staff. Explanation of the imaging procedure and the equipment prior to the examination helps to reduce claustrophobia significantly. Friendly, compassionate, and caring bedside manners help avoid claustrophobia. Small, open, wide-bore and low-noise MR imagers are advantageous because the per­cen­ta­ge of claustrophobic incidents drops significantly.

The contact, dialogue and understanding between patient and radiographer are among the most important ingredients of a successful MRI examination. Com­mu­ni­ca­tion leads to the choice of the right strategy for the individual pa­tient, as the radiographer can act and adjust the examination on the response of the patient. Most claustrophobic patients are able to complete their examination when some effort is made to support them corresponding to their individual needs [⇒ Landrø Svarliaunet 2014].

Communication with the patient should include:

spaceholder 600  general information in advance, including the room and the location of the
  operators' console, the MR machine and the positioning of the patient;
spaceholder 600  explanation of the strategy and handling of the examination;
spaceholder 600  a debriefing.

Which strategy to be used depends on the patient. When given some advice about how to handle stress inside the magnet, most patients achieve the needed feeling of self-control.

Particular considerations that proved helpful to patients according to the Nor­we­gian study are summarized in Table 18-03.


Tabla 18-03:
Avoiding or relieving claustrophobia.
These actions are simple, but very practical and helpful. They indicate a positive attitude towards the patients' problems and aid the patients in building up the confidence in themselves to manage the situation. The actions are, however, time consuming and require well trained radiographers with an understanding of psychology. They do not fit the trend to industrialized assembly line pa­tient exa­mi­na­tions.

La posibilidad de que el paciente caiga desde la camilla y los síndromes hipotónicos (debido al calor, la inmovilidad horizontal durante un tiempo determinado, y la agitación psicológica) son peligros adicionales que deben tenerse en cuenta.


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inkpot Claustrophobia isn't a technical problem that can be solved by technical means. Compassionate bedsite manners are called for.
A comment.

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Sedación. La RM se ha convertido en una herramienta muy importante para la imagen en estudios pediátricos. Debido a que algunos bebés y niños son incapaces de cooperar con los técnicos en el momento de la prueba, las necesidades de sedación aumentan. Algunos bebés pueden dormir durante la exploración de RM, sobre todo si han comido, sin embargo, otros bebes y niños de hasta ocho años requieren sedación, aunque estén acompañados por sus padres en la sala del imán. En la mayoría de casos, los adolescentes pueden tratarse como adultos.

Los detalles sobre los procedimientos de sedación se pueden encontrar en la literatura [⇒ American Academy of Pediatrics, ⇒ American Society of Anesthesiologists, ⇒ Kanal 1992].

Embarazo. No hay evidencia de que la RM pueda dañar al feto o al embrión. Es común utilizar la RM en estudios fetales, (Figura 18-08), en particular para la valoración de la formación del cerebro.


Figura 18-08:
RM fetal en la semana 23 de embarazo.


Un estudio epidemiológico publicado por Kanal, et al. llegó a la conclusión de que los datos recogidos tras las pruebas de imagen por RM no presentaron ninguna correlación significativa con respecto a las tasas de aborto espontáneo, infertilidad y parto prematuro [⇒ Kanal 1993]. Como medida de seguridad, la exploración por RM debe evitarse en los primeros tres meses de embarazo. La RM está indicada para su uso en mujeres embarazadas si otras técnicas de imagen no ionizantes no tienen la suficiente capacidad diagnóstica, o si la prueba proporciona información importante que de otro modo requeriría la exposición a radiación ionizante con radiografia o TC. En equipos de 3 Tesla, la tasa de absorción específica (Specific Absortion Rate, SAR) y el aumento del ruido acústico pueden, al menos potencialmente, afectar negativamente al feto. With imaging times shorter than 30 minutes, normal SAR re­gi­mens did not lead to temperature increases above 1° C in pregnant animals. How­ever, longer imaging times can lead to an increase of 2.5° C [⇒ Cannie]. Por lo tanto en muchos centros se decide utilizar los equipos de 1.5 Tesla para explorar a las mujeres embarazadas.

En el caso del personal de la unidad de RM que esté en período de gestación, las consideraciones son similares. Principalmente por razones psicológicas, es preferible que las trabajadoras embarazas no se queden en la sala de exploración durante la adquisición de datos, sin embargo, sí es viable que preparen y coloquen al paciente y administren los medios de contraste.


18-02-05 Requisitos legales

Desde principios de la década de 1980, diferentes comités de salud y protección radiológica han establecido diferentes recomendaciones relativas a los equipos de resonancia magnética y espectroscopia [por ejemplo ⇒ Hentschel, ⇒ ICNIRP, ⇒ Bureau of Radiological Health, ⇒ Radiological Protection Board 1981; 1992]. Los límites fijados por estas agencias fueron niveles recomendados, no obligatorios. Mientras tanto, algunos fabricantes comenzaron a utilizar equipos con intensidades de campo más allá de 2.0 T, con diferentes secuencias de pulsos, y gradientes más rápidos sin reportar ningún efecto negativo. Las pruebas realizadas no cubrieron todas las posibles aplicaciones clínicas de la RM, aunque la FDA estadounidense extendió la designación de "riesgo no significativo" para equipos de RM con intensidades de campo de hasta 4.0 T en 1997 y 8.0 T en 2003 en adultos y niños [⇒ U.S. Department of Health]. Por razones legales, el propietario de un escáner de RM tiene que asegurarse de que el equipo cumple con los requisitos legales locales. En algunos países, las normas son más estrictas que en otros, e incluso hay países en los que no existe legislación.

Los requisitos legales deben estar garantizados por el fabricante ya que el usuario en general no puede comprobar la potencia, la fuerza de los gradiente, o incluso la intensidad del campo magnético. Esta garantía debe cubrir al hardware y a las actualizaciones de software autorizado después de la instalación inicial. Existen aplicaciones especialmente diseñadas para supervisar la potencia de salida de los sistemas de RM, impidiendo automáticamente la realización de la prueba si se superan ciertos límites.

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